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恶性肿瘤综合治疗方案
发布时间:10-11-17 新闻来源:

                               恶性肿瘤综合治疗方案

    恶性肿瘤已经进入了综合治疗的时代,也就是根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、临床分期和发展趋势等,科学、合理、有计划地应用现有的手术、放疗、化疗、生物治疗、介入治疗、中医药治疗等手段,以期最大幅度地提高肿瘤病人的治愈率并改善病人的生活质量。恶性肿瘤的综合治疗是目前肿瘤治疗的基本原则,它体现了多学科的协作与补充,也是提高恶性肿瘤治疗效果的有效措施,代表了当今肿瘤治疗的合理模式和未来的发展方向。同时,由于发生在不同个体、不同类型的肿瘤之间,其生物学行为存在着极大的差异,因此需要针对每一个恶性肿瘤患者,必须按照循证医学的原则制定出科学、合理的个体化治疗方案,从而又发展出了“个体化治疗”这一概念。在实际的临床工作中,“循证医学”和“个体化治疗”这两个概念并非相互对立,而是相辅相成、密不可分的。

一.循证医学及其在医学中的应用

   所谓的循证医学,指的是“谨慎、准确和合理地应用所能获得的最好的临床试验依据来确定患者的治疗措施”,其核心思想是“任何的医疗决策都应基于临床科研所取得的科学的最佳证据”。

二.恶性肿瘤个体化综合治疗的原则和要求

对于每一个肿瘤患者,都必须根据患者的具体情况,包括临床因素、肿瘤的分子病理学特点、甚至基因特征等,制定出科学、合理的个体化治疗方案,以期获得最佳的治疗效果。同时也要考虑到病人在生理、心理、经济等各方面的承受能力,并保证病人的受益,这就是恶性肿瘤综合治疗方案个体化的基本原则。

    恶性肿瘤综合治疗方案的个体化,就是通过对每一个不同个体病情的具体分析,根据疾病的分期确定治疗的目的,在此基础上优化治疗对策,将各种治疗手段合理地综合应用并科学地实施,以期达到最佳地治疗效果。对于早期肿瘤病人,治疗的目的是根治,此时需综合应用手术、放疗、化疗等治疗手段,尽量达到根治的目的;对于中、晚期病人,治疗的目的则是控制肿瘤发展,尽量减轻症状,延长生存期,提高生活质量,由于中晚期肿瘤病人体质较弱,常无法采取强烈的放、化疗措施,因此治疗上多以生物治疗、介入治疗、中医药治疗为主;对于疾病到达终末期的病人,由于病情已不可逆转,多以姑息治疗为主,目的在于减轻病人的痛苦。    

三.恶性肿瘤治疗中循证医学原则与个体化治疗原则的综合应用

在恶性肿瘤的综合治疗方案的个体化中,不应忽略的是,肿瘤治疗个体化方案的制定必须以循证医学证据为基础,同时考虑到病人的生理、心理、经济承受能力和意愿,这三者的完整结合才能正确地制定肿瘤的综合治疗方案,最大限度地保护病人的利益,并取得最理想的治疗效果。

四.各种肿瘤治疗具体方案

(一)头颈部肿瘤

1.鼻咽癌各期:放疗为主,视情况行辅助手术或化疗。
2.舌癌:I、II期放疗或手术根治,但放疗可保存功能,应已放疗为主。 Ⅲ、Ⅳ期化疗、放疗和手术综合治疗。
3.其他口腔癌(口底癌、颊粘膜癌、齿龈癌等):I期:手术或放疗。 II期:手术和术前或术后放疗。Ⅲ、Ⅳ期:放疗、化疗和手术等综合治疗。
4.鼻腔恶性肿瘤(未分化癌、鳞癌、腺癌、恶性淋巴瘤和恶性肉芽肿等):I、II期:手术或放疗。III期:术前放疗+手术+术后放疗。Ⅳ期:姑息放疗+化疗或手术+放疗+化疗。(未分化癌、恶性淋巴瘤等可先行化疗)。
5.筛窦癌:I、II期:放疗和手术疗效相近。III期:术前放疗+手术+术后放疗、化疗。Ⅳ期:手术+放疗+化疗或姑息性放疗+化疗。
6.上颌窦恶性肿瘤:术前放疗+手术±术后放化疗。
7.扁桃体癌:以放疗为主,早期局限于扁桃体窝可行手术+放疗。病理为放疗不敏感肿瘤:术前放疗+手术。
8.腮腺癌:T1:单纯手术或放疗。T2:手术±术后放疗。T3、T4:术前放疗+手术。晚期也可姑息放疗。
9.喉癌:T1声门癌:首选放疗(与手术效果相当)。II、III、Ⅳ期:手术、术前或术后放疗。
10.涎腺恶性肿瘤:手术治疗为主,辅助应用放化疗。
11.外耳及中耳癌:手术、放疗或综合治疗。 
12.眼部肿瘤:眼睑基底细胞癌,鳞癌:手术或放疗。睑板腺癌:手术为主,可行术前或术后放疗。眼球内肿瘤:X(r)-刀或三维适形放疗。
13.甲状腺癌:甲状腺乳头状癌:手术为主,术后残留行放疗。甲状腺滤泡状癌:手术为主,残留或复发行131I治疗或放疗。甲状腺未分化癌:放化疗为主,少数早期无转移者可行根治手术。

 胸部肿瘤
1、 肺部肿瘤
1)、小细胞肺癌(SCLC):局限期:诱导化疗+放疗+化疗±手术。
广泛期:诱导化疗后残存病灶放疗。化放疗后完全缓解病人加全脑放疗。
2)、非小细胞肺癌(NSCLC):手术治疗为主,辅助术前、术中或术后放疗。拒绝或不能耐受手术的I、II、III期均可行放疗。
3)、肺转移瘤:三维适形放疗,根据原发病灶病理可酌情行全肺放疗。
2、 纵隔肿瘤:手术为主,不能手术者取得病理诊断,并标出肿瘤范围,以利术后放疗。
3、 胸壁和胸膜肿瘤:手术为主,或取得病理后放疗。
4、 食管癌、贲门癌:I、II期根治手术为主。III期T3N1M0 争取根治术。中下段首选手术,颈段和胸上段首选放疗。手术和放疗的综合治疗可提高疗效。
5、 乳腺癌:0、I期:保留乳房的保守手术+术后根治性放疗或改良根治术。
II期早:同0,I期,根据病理及受体情况加用化疗或内分泌治疗。
II期:改良根治术±放疗±化疗±内分泌治疗。
III期:新辅助化疗±放疗+改良根治术(或根治术)+术后放疗+化疗±内分泌治疗。
IV期:化疗和内分泌治疗为主±局部放疗±局部手术。 

 腹部恶性肿瘤
1、 胃癌:早期胃癌以手术为主,中晚期胃癌术前放疗和新辅助化疗可以提高手术切除率和病人生存率,术中和术后放疗也是常用的辅助治疗手段,采用三维适形放疗可减轻放疗反应和保护周围正常组织。
2、 结肠癌:I期:手术。
II、III期:手术,术中放疗+术前或术后放疗+化疗可提高局部控制率和生存率。
IV期:化疗,手术,姑息放疗等综合治疗。
3、 直肠、肛管癌:早期:单纯手术或腔内放疗、适形放疗而保留肛门。
Dukes B2和C期:术前放疗可提高手术切除率,为低位直肠癌创造保肛手术治疗机会。直肠癌术后证实肿瘤穿透肠壁,周围有淋巴结转移,有相邻脏器受累以及术后有残留病灶者,均需采用术后放疗,术中瘤床最好留有标记,以便放疗缩野加量。
4、 胰腺癌:无手术禁忌症者应首选手术治疗。
根治放疗:肿瘤能手术切除,但由于其他原因患者不能耐受手术或拒绝手术者。
姑息性放疗:晚期病人已有远处转移,局部疼痛较重者,放疗有很好的止痛效果。
术后残存可行术后放疗。
5、 肝癌:小肝癌:手术或介入治疗。不能完全切除者术后放疗。
大肝癌:三维适形放疗配合介入放疗,肿瘤缩小后可再手术。
6、 胆道癌:三维适形放疗主要应用于不宜手术的胆管癌,对术后残存或复 发病人可起到姑息减症作用

 泌尿系统肿瘤
1、 肾癌:术前放疗:恶性程度高或瘤体过大,估计手术有难度的病例。
术后放疗:A. 术后有肿瘤残存;B.肿瘤较大或穿透肾包膜;C.有区域淋巴结转移;D.肾静脉受侵。
单纯放疗:A. 肿瘤局部晚期,手术无法切除;B.病人因其他疾病不能耐受手术或拒绝手术。
2、 膀胱癌:表浅性膀胱癌手术治疗为主。
侵润性膀胱癌需手术和放疗综合治疗。术前、术中及术后放疗均取得了较好疗效。
3、 前列腺癌:由于三维适形放疗的进展,放疗已成为中晚期前列腺癌的主 要治疗手段。
A1、A2、B1期:前列腺癌根治术或放疗+内分泌治疗。
B2期:前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫术+内分泌治疗。若淋巴结阳性加用术后放疗或放射治疗+内分泌治疗。
C期:放射治疗+内分泌治疗或内分泌治疗+前列腺癌根治术。
D期:根治性放疗或姑息性放疗+内分泌治疗。
4、 睾丸恶性肿瘤: 高位精索结扎、睾丸切除。
精源细胞瘤:I期和IIa期:手术后放疗。
IIb、IIc期:手术后化疗+放疗+化疗。
III期:手术后化疗为主+辅助性放疗。
非精源细胞瘤:高位精索结扎、睾丸切除。
I期:腹主动脉淋巴结清扫术,若淋巴结阳性+化疗。
IIa、IIb期:化疗+放疗。
IIc、III期:化疗+放疗+辅助性肿块切除术。
5、 阴茎癌:放疗为其主要治疗手段之一,早期可首选放疗,中晚期局部放疗+手术。

女性生殖系统肿瘤
1、 宫颈癌:各期均可放疗。
2、 子宫内膜癌:术前放疗:用于I期、宫腔大于8CM、细胞分化不良、II期、III期。
术后放疗:I期侵犯肌层大于1/2、细胞分化不良、腺鳞癌、透明细胞癌、乳头状腺癌、II期、III期。
综合治疗:IV期化疗,放疗,内分泌治疗及辅助性手术
3、 卵巢恶性肿瘤:晚期或顽固病灶可行局部姑息放疗。全腹照射由于化疗的进展已很少应用。
4、 恶性滋养细胞肿瘤:对化疗的残留病灶及主要器官转移或转移灶大出血,急需缓解症状者可予局部放疗。
5、 外阴阴道癌:各期均可放疗。

 中枢神经系统肿瘤
1、 侵润性生长的恶性胶质瘤等:应尽量切除肿瘤后给予放疗。
2、 髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、恶性淋巴瘤等化疗敏感肿瘤:放疗+化疗。
3、 深部肿瘤或主要功能区肿瘤:若手术难度大和危险性较大,或患者因其他原因不能耐受手术者,肿瘤边界清晰的实体瘤(如颅咽管瘤、听神经瘤等)其直径小于3CM以及垂体瘤,可行适形放疗,X刀,r刀。
4、 脑转移瘤:全脑放疗+三维适形放疗、X刀、r刀。

 造血系统恶性肿瘤
1、 何杰金氏淋巴瘤:IA、IIA:放疗±化疗。
IB、IIB、III期:放疗+化疗。
IV期:化疗为主+辅助性放疗
2、 非何杰金氏淋巴瘤:低度恶性:I、II期:放疗+化疗
III、IV期:化疗+局部放疗
中度恶性:PSIA期:单纯放疗,II期以上化疗+局部放疗
高度恶性:化疗为主+局部放疗
3、 覃样真菌病:全身电子线照射+化疗。
4、 恶性肉芽肿:放疗+化疗
5、 多发性骨髓瘤:化疗为主。放疗用于:A:病变局限的骨髓瘤。B:病理性骨折固定术后。C:脊髓压迫综合症。D:难治性局部剧痛。
6、 白血病:放疗主要用于中枢神经系统白血病、睾丸白血病和慢性白血病的巨脾症。

 软组织肿瘤
软组织肉瘤的治疗已从单一的外科治疗转变为手术为主的综合治疗。
术前放疗: A:肿瘤生长较快。 B:肿瘤较大,估计手术切除困难。C:分化差的复发性肿瘤。
术后放疗:A:局部肿瘤切除术后,不准备再做更彻底的手术时。B:手术切除的范围包括正常组织太少,估计手术切除可能不彻底者。C:广泛性切除术后仍有残留病变者。D:计划以广泛性切除代替截肢术或半骨盆切除术者。E:多次术后复发。
单纯放疗:A:肿瘤较小,病人因其他原因不能手术或拒绝手术者。B:术后复发但肿瘤较小者。C:病变晚期,可行姑息减症放疗。

 原发性骨恶性肿瘤
1、 骨肉瘤:术前放疗+化疗可提高手术切除率。
术后放疗:术后局部有肿瘤残存者。
2、 软骨肉瘤:对于难于手术的部位可行放疗,晚期病人做姑息放疗。
3、 尤文氏瘤:对放疗、化疗均敏感,治疗应以放疗、化疗为主。
4、 骨巨细胞瘤:以手术为主。III期手术+放疗。
5、 骨淋巴瘤:对放疗敏感,放疗+化疗。
6、 脊索瘤:手术为主。常需加用术后放疗。
7、 骨纤维肉瘤:无法手术时可放疗。
8、 脊椎血管瘤:单纯放疗可获较好疗效。
9、 嗜酸性肉芽肿:放疗应用于:A:病变部位不宜手术。B:骨外病变相对局限。C:术后复发。D:多发病灶伴疼痛部位。

 皮肤癌:多数皮肤癌对放疗敏感,放疗可以取得较高的治愈率,同时对美容和功能的影响较小。

十一 恶性黑色素瘤:单纯放疗效果不理想,但与热疗配合可明显提高局部控制率。另外快中子治疗也有较好疗效。

十二 转移瘤的治疗
1、 骨转移瘤:对局部骨转移的放疗,80%-90%的病人可较快缓解疼痛,而且可不同程度控制局部肿瘤,防止病理骨折。 
2、 脑转移瘤:只要病情允许,均需做全脑放疗,全脑放疗前后加用三维适形放疗、X刀、r刀等局部治疗(一般不应单纯应用X刀或r刀治疗)
3、 肝转移、肺转移病灶:三维适形放疗可取得很好疗效。
精源细胞瘤、肾母细胞瘤、尤文氏瘤、恶性淋巴瘤的双肺多发转移,可行全肺放疗。

十三部分良性肿瘤或非肿瘤性疾病亦可采用放疗或综合治疗的方法,如:
1、 疤痕增生(手术或疤痕切除术后24时间内,外照射一次即可);
2、 足底疣等;3、血管瘤;4、纤维瘤;5、鼻咽纤维血管瘤;6、腮腺术后瘘;7、骨髓炎;8、色素绒毛结常滑膜类;9、嗜伊红肉芽肿;10、部分突眼性甲状腺肿可行球后照射;11、阴茎纤维性海绵体炎等。

四.目前针对恶性肿瘤我院开展的治疗手段

1.外科治疗:常是许多实体肿瘤的首选治疗方案。早期发现的肿瘤,可通过手术切除所有的肿瘤细胞,使患者得到治愈。 良性肿瘤也可通过手术切除。

2放射治疗:是陕南地区最早开展肿瘤治疗方法(适应症,效果)

3.肿瘤血管性介入治疗:经皮穿刺动脉,插管至肿瘤的供血血管,实施肿瘤局部药物灌注和肿瘤供血血管的栓塞治疗,使肿瘤局部抗癌药物浓度成倍增加(几十至几百倍于全身给药),在药物杀死肿瘤细胞的同时并阻断肿瘤血供,使肿瘤细胞缺血坏死而达到治疗的目的。目前引进的肿瘤介入热疗机还可通过血管介入,实现肿瘤局部精确热疗。介入治疗已成为绝大多数肝癌患者的首选治疗手段。对于原发性肝癌患者,因合并严重肝硬化、肝内病灶多发或较大等各种原因不能手术切除者及转移性肝癌仍可选择介入治疗。它可应用于:(1)消化系统--肝、胃、胰、肠等部医恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术;2)呼吸系统--肺癌的介入化疗和栓塞术;咯血的介入栓塞治疗;(3)循环系统--肿瘤压迫引起动、静脉狭窄的扩张和支架治疗;癌栓形成的溶栓治疗;外周动脉瘤、海绵状血管瘤的栓塞治疗。(4)骨与软组织系统--骨与软组织恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术;(5)泌尿生殖系统--肾、盆腔、乳腺恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术;子宫肌瘤的血管内的栓塞术;,肾囊肿的介入治疗。

4、肿瘤非血管性介入治疗:经皮非经血管介入诊疗是在医学影象设备如X射线、CTB超、MRI的导引下,利用各种器械,通过血管以外的途径,如经人体生理腔道的自然开口或直接穿脏器,对许多疾病进行诊断和治疗的技术。

1)消化系统的食管、胃十二指肠、结肠、胆道恶性狭窄球囊导管扩张并支架置入术能有效解除患者消化道狭窄、梗阻所致进食困难;胆道肿瘤所致黄疸,肝功能损害情况。

2) 化学消融

B超或CT引导下经皮穿刺瘤内药物注射,适用于肺癌、肝癌等实体瘤。

3)体腔热灌注治疗

适用于恶性肿瘤胸腹腔或胸腹膜转移的恶性胸腹水的热物理治疗。由于全治疗过程不需要排

胸腹水,胸腹水的消退由机体的再吸收完成,所以病人不会因大量蛋白质的丢失而加重身体

衰竭。

(4)冷极射频消融治疗

通过射频能量使肿瘤细胞产生高温,达到凝固性坏死的目的。适用治疗肝肿瘤、肺肿瘤、

瘤、子宫瘤、乳腺瘤、前列腺瘤、骨肿瘤等,不开刀,不影响其他脏器功能,恢复快,患者

受性好。

5)放射性粒子治疗

将放射性粒子直接植入肿瘤内,通过放射性粒子持续释放放射线来杀死肿

6)辅助性深部热疗。

5、肿瘤的化学治疗

1)根治性化疗:对化疗敏感,通过全身化疗可以治愈或完全控制的肿瘤往往采用根治性化疗,如绒毛膜上皮癌、急性白血病、恶性淋巴瘤、睾丸肿瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤及胚胎性横纹肌肉瘤等恶性肿瘤。

2)辅助化疗和新辅助化疗辅助化疗:采用有效的局部治疗(手术或放疗)后,主要针对可能存在的微小转移灶,防止复发转移而进行的化疗,例如骨肉瘤术后辅助化疗能明显改善疗效,有助于部分病人避免截肢。在高危的乳腺癌病人,术后辅助化疗能改善生存率和无病生存率。新辅助化疗又称诱导化疗或起始化疗是指在局部治疗手术或放疗前先使用化疗,目的是希望化疗后局部肿瘤缩小,减小手术范围及清除或抑制可能存在的微小转移灶。新辅助化疗可在乳腺癌、喉癌、骨肉瘤和软组织肉瘤中减少手术范围及其造成的伤残。

3)姑息性化疗:对于晚期或播散性癌症患者,可以明显延长生存,如小细胞肺癌,非小细胞肺癌,晚期大肠癌,胃癌,卵巢癌,头颈部肿瘤。

6、肿瘤的内分泌治疗

主要是应用激素治疗,应用于乳腺癌、前列腺癌,子宫内膜腺癌、甲状腺癌等。

7、中医药结合以上多种手段治疗

中医药作为肿瘤治疗的一种辅助手段,在提高肿瘤的临床疗效、控制或减少毒副作用以及

症,提高存活率,延长存活时间,提高存活质量等方面均起到了积极的作用.比如在围手术期体

的恢复上;在化疗和放疗同时应用时,减轻化疗和放疗的毒副作用,提高放疗化疗的有效性

晚期肿瘤的治疗,单纯用中医综合治疗,能够延长生存期。中医治疗采取辩证辩病治疗

① 扶正培本 适应证:主要适应于晚期肿瘤。 具体措施:滋阴,补气,补阳,养血。② 

邪适应证:早期肿瘤和体质较好的病人。 具体措施:清热解毒,活血化瘀,软坚散结,化

祛湿,以毒攻毒等。现代中医治疗肿瘤的原则是在辨证治疗的基础上,还常选用一些具有一

抗癌作用的中草药进行辨病治疗,实践表明辨证与辨病相结合治疗肿瘤具有较好疗效。 

8生物治疗及靶向治疗等。:

                                                           

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